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Soin et Intimité en institution

 

« Comment échanger et partager pour permettre un prendre soin, un accompagnement ? »

 Dans le contexte actuel où la communication est telle qu’on a l’impression que l’on peut dire tout et son contraire, que les mots perdent leur consistance c’est bien de rappeler que les mots donnent de la consistance aux choses, que les mots font les choses.
Alors de quoi s’agit-il quand on parle d’intimité et de soin, préalable et élaboration nécessaire car soin et intimité sont au fondement du colloque singulier du soignant, de notre clinique.

1 /  Intimité

L’intimité un besoin, un droit et en tant que Médecin rappeler aussi que ce terme est introduit dans le nouveau serment médical, revu en 2012 : «  admis dans l’intimité des personnes, je tairais les secrets qui me sont confiés….. ».

Intimité, secret un lien qui est fondamental et encore plus dans le soin et que nous allons reprendre.

Si la notion d'intimité renvoie à celle d'intériorité, de profondeur, de privé, le droit à l'intimité reste en l'état actuel mal défini.

C'est plutôt la notion de " vie privée " qui est mise en exergue, jusqu'à une période très récente, dans les textes juridiques ou déontologiques notamment ceux touchant aux droits de l'homme.

C'est dans le champ de la santé que la notion d'intimité s'est dégagée de façon explicite : en 1995, la charte du patient hospitalisé évoque comme un droit de celui-ci le respect de son intimité à tout moment de son séjour hospitalier.

 L'intimité est par ailleurs une notion doublement connotée :

Elle indique une frontière entre deux réalités : opposition entre intérieur et extérieur, entre ordre personnel et ordre social, entre domaine privé et domaine public.

L'intimité a également part avec l'identité de la personne.

En effet la sphère du privé, l'intimité ne peut se limiter au " corps visible " mais s'étend, par lui, à la vie intérieure (pensées "intimes ", opinions " personnelles "…)

 Respecter l'intimité de l'autre, c'est éviter toute intrusion dans l'intérieur secret de l'autre, mais aussi porter attention à ce qu'il donne à connaître de son intériorité. Ni intrusion, ni indifférence mais respect et accueil. L'autre ne peut être " sujet " sans qu'on ne le reconnaisse comme tel, avec tout ce qu’il est, non réductible à une catégorie (une personne handicapée).

Respecter l’intimité c’est respecter l’autre avec ces différences.

La notion d'intimité renvoie aussi à celle, " d'espace privé " : matérialisation sociale d'une intimité qui se pose à l'autre.

Dans la longue évolution dont notre conception de l'intimité est le fruit, le repère le plus patent est l'aspiration constante des individus  à acquérir et à préserver des zones de l'espace social à l'abri des emprises d'autrui: espaces cloisonnés, lieux privatifs.
Ce rapport entre " gestion de l'espace " et degré d'intimité est si fort que cette évolution marque l'histoire des lieux collectifs, notamment institutionnels, dans leur progression vers le respect des personnes accueillies : des dortoirs d'hospices aux " salles " communes puis aux chambres à quelques puis enfin, à un ou deux lits.

Cette intimité avec toutes ces définitions, cette intimité d’une personne se trouve exposé doublement dans le contexte de la dépendance, ou d’un besoin d'aide :

- parce que la dépendance soumet en partie le corps de la personne à l'intervention du tiers. Dans la relation de dépendance, la fonction d'interface du corps- barrière et/ ou instrument de relation - se modifie,

- parce ce que le tiers peut être un médiateur nécessaire dans les aspects relationnels et affectifs intimes. Le tiers s'interpose entre la personne dépendante et son environnement, humain ou matériel, où, simplement, du fait de la dépendance de l'autre, peut avoir connaissance d'éléments " intimes " de la vie de cette personne, ou de celle des personnes qui l'entourent (notamment quand elles vivent sous le même toit).

Pour la personne dépendante, il pourra ainsi être très difficile de faire respecter son intimité sans risquer un certain isolement voire des comportements mal interprétés……

Sur un plan éthique, cela signifie surtout que pour respecter l'intimité d'une personne, dans un contexte de dépendance ou autre, il faut que ce soit dans le cadre d'une relation librement concédée par elle, même à minima. Dès lors que les conditions pratiques - et notamment la dépendance - impliquent un franchissement de l'intimité, c'est l'intention de la relation qui est déterminante.

Respecter l'intimité, c'est donc d'abord séparer l'ordre, extérieur, des choses et des objets, de l'ordre spécifique de la personne, de son intimité, de la relation, de la présence.

On ne fait pas une toilette (ordre des choses), on aide une personne à se laver. Être présent dans une relation consentie, et non faire de l'utile. Toute la difficulté vient précisément de la tentation, naturelle devant la charge émotionnelle et symbolique en jeu, pour la personne comme pour le tiers, de se retrancher dans une attitude plus "mécanique ", mettant à distance l'événement vécu ou d’oublier l’aspect intrusif que représente certaines pratiques devant leur nécessité souvent quotidienne…..

Respecter l’intimité c’est aussi respecter les secrets qui nous sont confiés, respecter la notion malmené du secret…..

Comment être avec les autres si on a l’impression qu’ils connaissent ou perçoivent nos secrets, nos pensées les plus intimes……

Dans le régne actuel du tout dire……ou souvent il ne s ‘agit plus d’analyser, de comprendre mais de montrer, on donne à croire qu’il n’y a plus de limite avec l’intime et le secret.

Il faut pouvoir ne pas tout dire, il faut accepter faire avec le manque pour permettre que l’autre, le soigné puisse trouver sa place et faire avec sans penser qu’il n’ a plus d’espace intime, de vie intérieure…..qu’il est transparent…..

Pour exister il nous faut préserver des butées entre l’intime, le privé et le public.

Comme le décrit Piera Aulagnier : « Se préserver le droit et la possibilité de créer des pensées, et plus simplement de penser, exige que l’on s’arroge celui de choisir les pensées que l’on communique et celles que l’on garde secrètes : c’est là une condition vitale pour le fonctionnement du je. »

2 /  De quoi s’agit-il quand on parle de soin ?

Ce concept ne se résume pas à une catégorisation, que ce soit soin professionnel ou profane, soin médical ou non médical, pas plus qu’un protocole technique ou un  rappel normatif de l’intégrité d’une personne.

La forte promotion actuelle de la figure du soin par son attachement à celle de la santé et au discours médical, tend à être une norme écrasante avec, en plus, une médecine moderne qui fragmente le corps du malade par le regard exclusif porté sur l’organe défectueux ou sur un trouble circonstancié.

L’évolution actuelle développe  un raisonnement médical avec un impératif technique qui tend à ramener le soin à un acte ; professionnel, médical, codifié, efficace et qui implique que tout ce qui n’entre pas dans ce champ ne relève pas du soin.

Ce modèle viendrait renforcer l’image d’un temps sanitaire pur désincarné, prenant en charge la maladie, comme objet de soin, mais qui ne serait plus dans la position de prendre en compte le malade, le sujet de soin.

Pris dans cette évolution, le secteur médico-social se trouve positionné comme une pratique avec un soin dilué, une dimension soignante à minima, l’accompagnement.

Approche totalement réductrice vis à vis du concept de soin,  quand on sait qu’accompagner autrui c’est être dans le compagnonnage, être compagnon avec cette notion de partage mais aussi la notion de sollicitude, de prendre soin des autres.

Sachant que le soin ne peut être envisagé sans ces deux thématiques majeures, celle du pouvoir qui essaie de guérir et au moins qui soulage et celle de la sollicitude.

Le soin mobilise une forme de relation à l’autre, il a pour fonction de répondre à un besoin.

Ce besoin, tout primitif qu’il soit, est avant tout relationnel et fait appel, par sa structure même à l’interaction, il n’y a qu’à relire Winnicott quand il parle de réponse aux besoins plutôt que de satisfaction.

C’est d’une façon doublement relationnelle que le soin doit être appréhendé, d’abord parce qu’il intervient dans un contexte de dépendance et donc d’interaction nécessaire ensuite parce qu’il concerne un besoin dont le sens est autant celui d’une interaction que d’un contenu particulier.

Penser un soin c’est penser à l’autre dans sa vulnérabilité avec une sollicitude qui ne peut se résumer à une efficacité technique et prend en compte pleinement un accompagnement, un prendre soin de l’autre.

Donc le soin se présente à bon droit comme un accompagnement et la dimension soignante est tout à fait présente dans le champ médico-social et dans ce qui fonde la quotidienneté des personnes concernés dans ces institutions.

Opposition ancienne, qui existait déjà entre l’école de Cnos (Hippocrate) et de Cnide or le débat sur le soin ne se situe pas sur une opposition global/dynamique et symptomatique /partiel (englobant le progrès formidable des technologies) mais sur le terrain éthique qui prend en compte l’être humain comme sujet.

3 /  L’accompagnement de ces personnes se fait en institution, hors qu’ ‘est ce qui caractérise une institution pour quelle accompagne avec du soin et le respect de l’intimité ?

A / Dans un premier temps, il faut que l’institution soit garante de cet accompagnement, dans un espace-temps avec un cadre et du transfert pour que se joue et rejoue la problématique du patient. Pour que ce  cadre tienne, il faut qu’il résiste à la tension qui s’exerce sur lui pour qu’il continue de remplir sa fonction de garant d’une certaine permanence de la forme et pour cela il faut accepter comme axiome de base, qu’une institution ça dysfonctionne, et donc il est nécessaire qu’il puisse tolérer une certaine élasticité, qu’il puisse tolérer la vie qui s’y manifeste avec tout ce que cela comporte de rigueur sans rigidité excessive.

Le cadre en institution est élaboré pour accueillir la vie en la contenant pour lui donner forme et sens et non la soumettre.

Traverser ou s’écarter momentanément d’un cadre, c’est considérer l’existence de ce cadre.

L’acceptation voire l’incitation à des pratiques « trans/cadre » vise à se saisir des contraintes comme autant d’opportunités, afin de rendre mouvants et attractifs des cadres qui à priori, n’autorisaient pas les mouvements et ouvertures nécessaires aux jeunes adultes et professionnels.

Tout cela montre combien les fonctions d'encadrement de ces établissements sont essentielles pour, justement, décoder ces mécanismes institutionnels, aider à les mettre au travail, afin qu’ils n’encombrent pas trop les rouages du dispositif d’accompagnement.

Ces qualités du cadre (sa fluidité, sa souplesse dans la fermeté) peuvent se développer dans la mesure où l’institution prend soin d’elle-même, c’est-à-dire dans la mesure où elle analyse les mouvements qui se déploient en son sein, qu’elle soit une institution de parole qui favorise le débat et les échanges et qu’elle permette ainsi un réel  travail d’élaboration sur les pratiques.

B / Dans un deuxième temps qu’en est-il de la quotidienneté de ce qui fonde tous ces petits « riens » dans ces institutions?

Un aspect du travail fondamental en institution c'est le « quotidien », cette suite ininterrompue d'actes dits de « nursing », levers, toilettes, repas et aussi tout ce que j’appelle les « petits riens » qui sont si importants: un regard pour tenter de capter un peu d'humanité partagée, une main qui se pose pour apaiser un instant, un vêtements que l'on ajuste pour qu'il ne fasse pas de plis, deux résidents qui se rapprochent pour un furtif échange, une banale promenade, un gâteau que l'on a fait ensemble... etc...

Ce quotidien est toujours menacé de dilution et il est difficile, dans ses innombrables détours, d'en décoder le sens lorsqu’il faut faire « tenir » cette trame à laquelle chaque résident accroche un peu de son désir de continuer à faire, à chaque instant, un nouveau bout de chemin dans sa vie.

Le quotidien reste très difficile à penser pour les professionnels, tant ils sont « pris » dans cette gangue d'un faire qui s'impose sans cesse, ne laissant que très peu de place pour la prise de recul. 

C'est justement ce que doit soutenir le travail clinique, observer, mettre en mots le banal, l'ordinaire, le trivial, pour que ces richesses insoupçonnées du quotidien se détachent de l'uniformité et prennent sens.

Nous sommes là dans ce que décrit Pierre Delion de la fonction « phorique », étayage premier, « holding » au sens de Winnicott.

On sait que l'absence de ce travail peut produire  à terme des effets d'envahissement et de saturation psychique des soignants, des contre attitudes, des conflits d'équipe et un épuisement professionnel dont on connaît bien maintenant les principaux ressorts.

Il est certain que souvent, le soin dans les institutions Médico-sociales reste peu spectaculaire. Les évolutions sont toujours lentes, il faut tenir avec opiniâtreté des « positions » et  oui, nous sommes bien là dans la « chronicité », pas au sens péjoratif de ce terme, mais bien au sens noble, celui qui fait obligation de soin dans la durée, quelle que soit cette durée, fut-elle longue.

Cet accompagnement pris dans une durée longue demande bien sûr à être scandé par des projets qui viendront, comme autant de balises temporelles, inscrire ces personnes dans une historicité institutionnelle, partagée avec les équipes.

Histoire qui donne sens, plaisir  et participation dans ces prises en charges institutionnelles au long cours et évite une routine, et des effets chronicisés, ritualisés voir enkystés.

Il faut accepter dans cette histoire commune, ce chemin partagé des démarches qui peuvent parfois apparaitre comme posées les unes à coté des autres, alternant des phases d'accompagnement plus dynamiques et des phases d'essoufflement, des progrès et des régressions...

De là l’importance de recréer avec eux leur histoire, tout en les inscrivant bien sur dans un temps à vivre, dire ce qui s'est passé avant... renouer les fils d'une histoire qui souvent s'est effilochée dans les méandres des diverses institutions qu'ils ont fréquentées, dans les oubliettes des multiples mémoires

C’est maintenir vivace un sens à leur vie et leur redonner une place dans ces histoires institutionnelles qui  parcellise leur parcours de vie sans qu'une  narration ne viennent la lier dans une histoire qui les vectorise et les structure.

Ce temps peut alors être le temps de la reprise narrative de ce parcours pour que leur vie trouve ou retrouve un sens, une inscription dans une continuité́.

Par ailleurs cette histoire en institution nécessite de l’ouverture, du travail ensemble, de permettre que lui, sa famille et ses proches puissent s’inscrire dans une dynamique car tout ne se joue pas dans une institution…..

C / Comment on peut travailler en équipe dans une institution ?

Une équipe se définit comme un groupe de personnes oeuvrant à une même tâche ou unissant leurs efforts dans le même but, ce qui définit d’emblée un champ très large.

 En lui associant le mot travail on a étendu ce concept et on parle alors de travail d’équipe comme d’un collectif avec un objectif, des buts et une synergie pour atteindre les meilleurs résultats.

Mais quand est-il de ces concepts généralistes et prennent-ils en compte le collectif comme un lieu, où chacun, hors appartenance à un groupe, soutient un point de vue et peut permettre la constitution d’un lien social comme expression du désir et non pas seulement qui fait savoir ?

Une équipe ne se résume pas, ne se réduit pas à une affaire de compétences, d’organisation, d’efficacité collective et elle n’est pas la somme des différents éléments et actions pour le même but. Ce qui fonde une équipe, c’est son rapport à la  perte, ce qui dans une institution, s’exprime par  la possibilité d’inscrire du désir et de ne point tout ramener à une efficacité et une réalité sociale.

Ne peut-on dire que ce qui permet qu’on œuvre ensemble, c’est le désir sous-tendu par ce manque qui nous fait penser et être inventif ?

On peut ainsi questionner notre pratique, en se demandant, si ce qui caractérise notre travail d’équipe repose essentiellement sur des techniques et protocoles ou bien la mise en oeuvre d'une capacité à penser au sein d'une équipe professionnelle à partir de lieu de parole et d’élaboration ?

C’est par un réel travail de pensée critique sur les notions que véhiculent les mots que nous employons au quotidien que nous permettons que nos actions valent plus par leur sens que parce qu’elles réalisent concrètement 

Permettre qu’il y ait du débat, de l’ouverture pour ouvrir le champ des possibles, favoriser la créativité de chacun et de chaque institution qui  est à l’œuvre, guidée par une pensée qui se nourri du complexe : « bricolage » et « artisanat » plus que « techniques » et « protocoles ».

C’est donc par la rencontre, le temps, le débat, la dispute…..le savoir-faire et l’histoire qu’il est possible de travailler ensemble avec une confiance partagée et le respect des places et des points de vue différents.

Pouvoir dire : «  je ne sais pas, je n’y arrive pas, je ne le supporte plus etc…… »

L'énergie institutionnelle doit être consacrée à lutter contre les effets de sidération et d’épuisement et à relancer sans cesse la pensée clinique. On sait qu'il y faut du temps de réunions et surtout des intervenants à même de soutenir cette activité auprès des équipes.

Les établissements Médico-sociaux le savent et ils tentent toujours de faire vivre la dimension du soin dans leurs projets avec la mise en oeuvre d'une activité de penser au sein d'une équipe professionnelle, un collectif de travail psychique, une « entreprise de parole ».

Cette dimension de soin, c’est permettre un travail avec les équipes sur le sens des comportements adaptatifs qui peuvent dérouter dans le quotidien d’un accompagnement, les dynamiques intrapsychiques à l'oeuvre, l'expression des souffrances et les repérages théoriques possibles.

Cela permet de définir une institution soignante, comme étant celle où il est possible d’inscrire du désir, qui ne réduit pas l’expression de la réalité psychique à la réalité sociale et oblige tout professionnel à se questionner sur sa pratique et son étayage théorique.

Conclusion

Ces quelques mots pour ouvrir le débat et les échanges sur l’importance du champ de  l’éducatif et de l’accompagnement et de la nécessité de redonner à l’éducatif sa place qui n’est pas celle d’un accompagnement hors du champ du soin…….

Par ailleurs la nécessité de parler, dire, écrire et raconter tout ce que représentent ces petits riens qui scande la quotidienneté et sont l’essence du travail en institution pour permettre que de l’intime soit toujours présent.

Enfin, l’importance de maintenir ouvert l’institution tant sur le plan des projets, des personnes que sur le plan des échanges et des formations ou transmissions.

             Marc MAXIMIN    Novembre 2016